Nom*

Prénom*

Club
Date de Naissacee*
Sexe*
M. F

Licencié FFCT*

Oui Non
Choix de parcours (Modifiablependant la rando) *
Balade 30 km 40 km
e-mail*
Téléphone

* Champs obligatoires

Votre adresse e-mail ne sera utilisée que pour confirmer votre inscription et la date de notre prochaine Rando(en 2009 !). Elle ne fera l'objet d'aucune autre utilisation ou diffusion.

Nous avons constaté que certaines combinaisons de version de Windows, anti-virus, firewall etc.. empêchent le bon fonctionnement de ce formulaire. Si tel est votre cas, envoyez nous vos infos tel que stipulées ci-dessus par simple mail à webmaster@veloloisirceyresten.fr